El control de las contingencias de reforzamiento es otro de los componentes importantes de los programas conductuales para el tratamiento de la obesidad.
Por manejo o manipulación de contingencias se entiende el empleo de un sistema de recompensas que potencia la pérdida de peso y/o el cambio de los hábitos alimentarios y de actividad física.
Existen distintas variedades de manejo de contingencias
Que pueden ser utilizadas en los programas de control de obesidad: 1) el terapeuta proporciona el reforzamiento; 2) el sujeto se autoadministra el reforzamiento; y 3) el sujeto recibe reforzamiento social de su medio.
En ambientes restrictivos como son las instituciones, por lo general, el terapeuta administra el reforzamiento proporcionando al sujeto fichas por cambios adecuados en su conducta alimentaria y/o por pérdida de peso. Posteriormente, las fichas serán canjeadas por privilegios o actividades previamente identificados como reforzantes para el sujeto (Bernard, 1968; Uppery Newton, 1971).
En tratamientos de régimen ambulatorio, a menudo el terapeuta proporciona el reforzamiento mediante los llamados contratos de contingencias, los cuales se emplean muy frecuentemente. El objetivo principal de estos contratos de contingencias es motivar al sujeto mientras adquiere nuevos patrones de comportamiento.
Asimismo, se ha comprobado que los contratos favorecen la adhesión al tratamiento y disminuyen la probabilidad de que el sujeto lo abandone. Mediante los contratos, el sujeto realiza un depósito monetario comprometiéndose a alcanzar una meta en un período de tiempo determinado.
El incumplimiento de dicho contrato conlleva la pérdida del depósito; por el contrario, si el sujeto alcanza la meta establecida el terapeuta reintegrará el depósito que custodiaba.
Cuando la meta a alcanzar supone la pérdida de muchos kilos, se establecerán submetas de forma que el sujeto recupere poco a poco lo depositado a medida que vaya logrando estos objetivos parciales.
Algunos programas de autocontrol de obesidad centran su interés en la modificación de patrones comportamentales de alimentación y de actividad física más que en la pérdida de peso.
En estos programas
los contratos de contingencias que se estructuran contemplan como metas terapéuticas la modificación de estos patrones, de forma que el sujeto recupera parte de su depósito cuando ha modificado uno de los patrones inadecuados, por ejemplo la eliminación de la conducta de picar, o aumentar el ejercicio físico andando 30 minutos diariamente.
La utilidad de los contratos de contingencias ha sido ampliamente demostrada en diversas investigaciones (Dinoff, Rickard y Colwick, 1972; Harris y Bruner, 1971; Mann, 1972), siendo habitualmente incorporados en la mayoría de programas de autocontrol de la obesidad. La programación de metas adecuadas debe ser cuidadosamente verificada en el momento de elaborar los contratos de contingencias.
A menudo se ha observado en la práctica clínica cotidiana como los pacientes obesos se proponen metas muy elevadas, intentando perder peso muy rápidamente a costa de reducciones drásticas de los alimentos. La imposibilidad de alcanzar estas metas irreales impiden que el sujeto recupere su depósito o pueda suministrarse el reforzamiento establecido en el contrato, favoreciéndose de esa manera el desánimo, falta de motivación y posiblemente el abandono del tratamiento.
El terapeuta debe asesorar al sujeto para que las metas establecidas tanto en relación con las pautas de alimentación como con el ejercicio físico sean realistas y alcanzables. La preocupación por incrementar las pérdidas de peso obtenidas mediante programas de terapia de conducta y de facilitar el mantenimiento permanente de dichas pérdidas, ha llevado a que algunos investigadores hayan incorporado a sus tratamientos a la familia del sujeto obeso, fundamentalmente a la pareja, adiestrándoles para que proporcionen apoyo social durante la intervención.
Los resultados de los estudios de Brownell, Heckerman, Westlake y cois. (1978), Rosenthal, Alien y Winter (1980), Fremouw y Zitter (1980) y Israel y Saccone (1979) han mostrado cómo el adiestramiento de las parejas de los obesos como mediadores del proceso terapéutico, facilitando y apoyando las modificaciones de patrones inadecuados de comportamiento, producía pérdidas mayores de peso durante la intervención y que dichas pérdidas se mantenían mejor que las obtenidas en programas de terapia de conducta más convencionales en los que no se incluía a la familia.
Sin embargo, cuando la colaboración de la pareja se combinó con la administración de medicación supresora del apetito y terapia de conducta estos resultados exitosos no se obtuvieron (Brownell y Stunkard, 1981). Como señalan los autores de este estudio, el éxito o fracaso de la colaboración de la pareja durante la intervención dependerá de la mayor o menor cooperación de ésta, del grado de armonía en la relación de pareja y de la necesidad de perder peso o no de ambos componentes.
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