Como se ha dicho, diversas causas pueden originar obesidad. Probablemente la causa más frecuente es la ingesta excesiva de alimentos, pero tal vez sea menos frecuente de lo que la población en general o incluso los propios médicos y especialistas creen. Los estudios realizados en este campo ofrecen resultados discordantes.
Así, por ejemplo, existen estudios que analizan la ingesta de alimentos en niños obesos y la encuentran elevada (Waxman y Stunkard, 1980), mientras que otros la encuentran normal (Durnin, 1974) o disminuida (Stefanilk, 1959). A favor de la teoría de la ingesta excesiva está el argumento de que en situaciones o épocas de hambre no existen obesos.
Aunque es evidente que para que exista un acumulo de reservas energéticas los sustratos energéticos deben llegar al organismo mediante los alimentos, tal vez la utilización de estos sustratos es diferente en los individuos obesos y en los que no lo son, haciendo que su almacenamiento en forma de grasa también sea distinto. En cualquier organismo animal los sustratos energéticos aportados con los alimentos y no utilizados inmediatamente son almacenados.
La forma más económica y cómoda de almacenar sustratos energéticos es la grasa. La cantidad de grasa almacenada dependerá del equilibrio que se establezca entre el aporte de sustratos y el gasto energético que se realice. Siempre que el aporte supere el gasto se producirá almacenamiento, y si no existen períodos en que el gasto sea superior al aporte, el almacenamiento de grasas se incrementará incesantemente.
La mayoría de pacientes obesos presentan la antiguamente llamada obesidad de origen metabólico, que aparece por un desequilibrio entre la oferta calórica y la demanda energética. Este desequilibrio es producido bien por un exceso de ingesta alimentaria (oferta calórica), bien por un descenso en el gasto energético, bien por ambas situaciones a la vez.
La cantidad de alimento ingerido ha de considerarse siempre en relación con las necesidades energéticas del individuo. Una cantidad de alimentos puede ser normal para un sujeto que realice un trabajo físico importante, mientras que será excesiva para un sujeto que guarde cama. Considerando la ingesta en relación con las necesidades energéticas, hallamos a menudo un consumo excesivo de alimentos en los obesos.
Existen individuos obesos que ingieren muy poco alimento
Se supone que en estos individuos las necesidades energéticas están por debajo de las que tiene la mayoría de la población. Probablemente esta especial característica es algo que viene genéticamente determinado (Mayer, 1953). Los campesinos y los granjeros conocen desde hace siglos la posibilidad de obtener animales obesos seleccionando cuidadosamente la descendencia.
En los animales de laboratorio (ratas, ratones, etc.) existen cepas genéticamente obesas que se utilizan para estudiar las alteraciones de este síndrome. En los humanos no ha podido demostrarse la transmisión genética pero sí se conoce la incidencia familiar en la obesidad. El 95 % de los pacientes obesos tienen antecedentes familiares de obesidad (observaciones personales), pero es difícil deslindar la influencia genética propiamente dicha de los condicionamientos ambientales que origina la convivencia con un progenitor obeso (Withers, 1964).
Así, la causa más frecuente de obesidad en los humanos es la ingesta excesiva, considerada como tal de manera absoluta, o en relación a las necesidades energéticas del individuo. Una ingesta excesiva la encontraremos en la mayoría de historias de sujetos obesos, bien en el presente, bien en el pasado. Una vez desarrollada la obesidad, a menudo el propio sujeto tiende a restringir la ingesta, pero esta restricción no consigue ya detener el proceso de engorde cuando se ha sobrepasado un determinado peso.
Y es que parece que el organismo, humano y animal, dispone de mecanismos reguladores del peso corporal, posiblemente localizados en alguna región del hipotálamo o regiones cerebrales vecinas. Estos mecanismos tenderían a mantener estable el peso corporal dentro de unos valores determinados, impidiendo la pérdida o la ganancia excesivas (Pitts, 1978).
Superados estos valores, la pérdida o ganancia de peso son favorecidas
Así, una vez superados los límites superiores del peso habitual, la tendencia del organismo sería a aumentar cada vez más el peso. Recientemente, algunos investigadores apuntan la posibilidad de que los sujetos obesos gasten menos energía en forma de calor que los sujetos delgados.
En algunos animales de laboratorio genéticamente obesos (ratones ob/ob) se ha comprobado que la grasa parda —especializada en la producción de calor— es menos eficaz. En la obesidad humana no se ha demostrado este tipo de alteración, entre otras cosas porque la localización de la grasa parda es aún un tema a debate, pero no puede descartarse que en algunos pacientes el ahorro de energía sea una de las causas del excesivo acumulo lipídico.
En algunos casos la obesidad es secundaria a una enfermedad endocrina, como sucede en el hipotiroidismo y en el síndrome de Cushing. Estas dos afecciones, aunque poco frecuentes, deben estar siempre presentes en la mente del médico en el momento de evaluar un paciente obeso.
Menos frecuentes aún son las obesidades secundarias a un hipogonadismo primario o las asociadas al síndrome de ovario poliquístico. Finalmente cabe considerar también la posibilidad de que existan lesiones hipotalámicas (tumorales, quirúrgicas o inflamatorias) que hayan desencadenado la obesidad o que ésta se halle asociada a algunos síndromes genéticos.
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